doctorology.net

Pendahuluan

Pasien dengan asites dan sirosis berkembang menjadi gagal ginjal yang bersifat khusus, yang lebih dikenal sebagai sindrom hepatorenal (SHR) yang disebabkan oleh terjadinya vasokonstriksi pada sirkulasi ginjal. Gambaran histologi pada pasien seperti ini biasanya normal dan ginjal berfungsi seperti normal setelah transplantasi hati. Disamping perubahan pada fungsi ginjal, pasien dengan SHR juga menunjukan kelainan yang mencolok dari sirkulasi pembuluh nadi sistemik dan aktivitas sistem vasoaktif endogen memegang peranan yang sangat penting untuk timbulnya hipoperfusi ginjal.

Pasien penyakit hati yang berat misalnya sirosis hepatis (SH) dekompensata yang sering mengalami gangguan fungsi ginjal ini, umumnya akan memperburuk prognosis pasien ini. Gangguan fungsi ginjal pada pasien SH ini dapat disebabkan gangguan hemodinamik terutama vasodilatasi perifer, yang diikuti aktivitas hormon vasokonstriksi dan peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis. Gangguan ini akan memacu retensi air dan natrium ginjal, dan penurunan laju filtrasi glomerulus ginjal (LFG). Kelainan fungsi ginjal pada pasien SH ini bersifat fungsional yaitu tanpa disertai perubahan morfologi fungsi ginjal.

Pada stadium awal gangguan fungsi ginjal ini bersifat reversible yaitu dapat membaik dengan intervensi medis. Stadium ekstrim dari gangguan fungsi ginjal ini adalah sindrom hepatorenal (SHR) yang bersifat irreversible. Sekitar 20 % pasien SH dengan asites disertai fungsi ginjal yang normal mengalami SHR setelah 1 tahun dan 39% setelah 5 tahun perjalanan penyakit. Prognosis SHR umumnya buruk. Dilaporkan angka mortalitasnya adalah lebih besar dari 95% dengan survival rata-rata kurang dari 2 minggu. Tanpa transplantasi hati atau dengan vasokonstriktor yang tepat rerata angka harapan hidup kurang dari 2 minggu.

Sindrom hepatorenal dilaporkan pertama sekali oleh Austin Flint dan Frerichs (1863), yang masing-masing melaporkan timbulnya oliguria pada pasien-pasien sirosis dengan asites, mereka tidak menemukan adanya perubahan histology ginjal yang nyata pada pemeriksaan post mortem. Pierre Vesin salah satu peneliti tentang aspek klinis fungsi ginjal pada sirosis, mengusulkan definisi SHR dengan nama terminal “fungtional renal failure”. Beliau menekankan gagal ginjal pada SHR tidak berhubungan dengan kerusakan struktur ginjal dan berkembangnya sindroma ini merupakan keadaan terminal dan irreversible pada sirosis dengan asites. Pada tahun 1956, Hecker dan Sherlock melaporkan sembilan pasien penyakit hati bersamaan dengan gagal ginjal yang ditandai dengan proteinuria dan ekskresi Na⁺ yang rendah.

Definisi

Definisi Sindroma Hepatorenal yang diusulkan oleh International Ascites Club (1994) adalah sindroma klinis yang terjadi pada pasien penyakit hati kronik dan kegagalan hati lanjut serta hipertensi portal yang ditandai oleh penurunan fungsi ginjal dan abnormalitas yang nyata dari sirkulasi arteri dan aktifitas system vasoactive endogen. Pada ginjal terdapat vasokonstriksi yang menyebabkan laju filtrasi glomerulus rendah, dimana sirkulasi diluar ginjal terdapat vasodilasi arteriol yang luas menyebabkan penurunan resistensi vaskuler sistemik total dan hipotensi.

Sindrom hepatorenal (SHR) bersifat fungsional dan progresif. SHR merupakan suatu gangguan fungsi ginjal pre renal yaitu disebabkan hipoperfusi ginjal, namun hanya dengan perbaikan volume plasma saja ternyata tidak dapat memperbaiki fungsi ginjal ini.

Meskipun sindroma hepatorenal lebih umum terdapat pada penderita dengan sirosis lanjut, hal ini dapat juga timbul pada penderita penyakit hati kronik atau penyakit hati akut lain seperti hepatitis alkoholik atau kegagalan hati akut.

Patogenesis

Patogenesis sampai sekarang belum secara lengkap diketahui. Hipotesis patogenesis SHR adalah sebagai berikut akibat sirosis hepatis (SH) atau penyakit hati berat dan bersama-sama dengan hipertensi portal akan mengakibatkan terjadinya vasodilatasi arteri splenikus. Vasodilatasi ini akan mengakibatkan hipovolemia arterial sentral sehingga merangsang sistem saraf simpatis, renin-angiotensin-aldosteron, dan hormon anti diuretik yang secara keseluruhan akan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah ginjal. Di ginjal harusnya terjadi mekanisme kompensasi namun dengan alasan yang belum jelas justru terjadi ketidakseimbangan mekansime kompensasi ini yaitu terjadinya vasokonstriktor yang diikuti penurunan vasodilator.

Beberapa studi melaporkan perubahan biokimiawi pada pasien sirosis hepatis dengan sindrom hepatorenal sebagai berikut :

- Hati

· Penurunan sintesis angiotensinogen dan kininogen

· Penurunan pemecahan renin, angiotensin II, aldosteron, endotoksin, dan vasopresin

- Plasma

· Peningkatan kadar renin, angiotensin II, aldosteron, endotoksin, noradrenalin, vasopresin, endotelin 2 dan 3, lekotrien C4 dan D4, kalsitonin peptida dan hormone anti diuretik.

· Penurunan kadar kalikrein, bradikinin, dan faktor natriuretik arterial.

- Urin atau ginjal

· Peningkatan renin, angiotensin II, aldosteron, endotelin, tromboksan A2, leukotrien E4, prostaglandin E2, Prostasiklin, dan bradikinin.

Fakta hasil studi diatas kiranya menunjukan betapa pada pasien SHR terjadinya vasokonstriksi ginjal dengan segala gejala akibatnya dengan mekanisme atau pathogenesis yang sangat kompleks. Studi lain menyatakan bahwa terjadinya penurunan sintesis nitrit oksida yang merupakan vasodilator kuat pada sirosis hepatis dan sindrom hepatorenal.

Diagnosis

Menurut international ascites club kriteria untuk diagnosis SHR terdiri dari 5 kriteria mayor dan 5 kriteria tambahan. Diagnosis SHR dapat dibuat bila ditemukan seluruh kriteria mayor.

Kriteria mayor

1. Penyakit hati akut atau kronis dengan kegagalan tingkat lanjut dan hipertensi portal.
2. Laju filtrasi glomerulus (LFG) yang rendah (kreatinin serum > 1,5 mg/dl (130 mmol/L) atau bersihan kreatinin < 40 ml/menit
3. Tidak ada syok, sepsis, kehilangan cairan, maupun pemakaian obat-obat nefrotoksik (misalnya AINS dan golongan aminoglikosida).
4. Tidak ada perbaikan fungsi ginjal (penurunan kreatinin serum < 1,5 mg/dl atau peningkatan bersihan kreatinin >40 ml/menit) sesudah pemberian cairan isotonis salin 1,5 liter.
5. Proteinuri < 500 mg/hari tanpa obstruksi saluran kemih atau penyakit ginjal pada pemeriksaan USG.

Kriteria tambahan

1. Volume urin < 500 ml/hari
2. Natrium urin < 10 mEq/liter
3. Osmolaritas urin > osmolaritas plasma
4. Eritrosit urin < 50 /lapangan pandang.
5. Natrium serum < 130 mEq/liter.

SHR perlu dibedakan dengan penyakit hati bersamaan dengan penyakit ginjal atau penurunan fungsi ginjal. Pada beberapa keadaan, diagnosis SHR mungkin dapat dibuat setelah menyingkirkan sindrom pseudohepatorenal. Sindrom pseudohepatorenal adalah suatu keadaan terdapatnya kelainan fungsi ginjal bersamaan dengan gangguan fungsi hati yang tidak mempunyai hubungan satu sama lain.

Beberapa penyebab sindrom pseudohepatorenal adalah :

- Penyakit kongenital (penyakit polikistik ginjal dan hati).

- Penyakit metabolik (diabetes mellitus, amyolidosis, penyakit wilson).

- Penyakit sistemik (SLE, arthritis rheumatoid, sarkoidosis)

- Penyakit infeksi (leptopirosis, sepsis, malaria, hepatitis virus)

- Gangguan sirkulasi (syok dan insufisiensi jantung)

- Intoksikasi (endotoksin, bahan kimia, gigitan ular berbisa, luka bakar)

- Medikamentosa (metoksifluran, halotan, sulfonamide, parasetamol dan tetrasiklin)

- Tumor (hipernefroma, metastasis).

Manifestasi Klinis

Pada pasien sirosis hati, 80% kasus SHR disertai asites, 75% disertai ensefalopati hepatic, dan 40% disertai ikterus. Pada pasien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit ginjal.

Gejala-gejala yang muncul pada pasien biasanya berupa penurunan produksi urin, dengan urin berwarna the pekat, terdapat ikterus (yellow-orange color), penambahan berat badan, perut membesar (abdominal swelling), penurunan kesadaran (dementia, delirium, confusion), kejang otot, mual, muntah, hematemesis, dan melena.

Faktor resiko terjadinya SHR antara lain kondisi malnutrisi, volume hati yang mengecil, infeksi, perdarahan saluran cerna, adanya varises esophagus, terapi diuretika, gangguan elektrolit, obat-obatan nefrotoksik, peningkatan tekanan intraabdominal oleh karena asites yang massif, fungsi asites yang kurang tepat.

SHR secara klinis dapat diklasifikasikan dalam 2 tipe, yaitu :

1. SHR tipe 1

SHR tipe 1 merupakan manifestasi yang sangat progresif, dimana terjadi peningkatan serum kreatinin dua kali lipat (nilai awal serum kreatinin lebih dari 2,5 mg/dl) atau penurunan bersihan kreatinin 50% dari nilai awal hingga mencapai 20 ml/menit dalam waktu kurang dari 2 minggu. Prognosis umumnya sangat buruk, yaitu sekitar 80% akan meninggal dalam 2 minggu, dan hanya 10% yang dapat bertahan lebih dari 3 bulan. Penyebab kematian adalah karena gagal sirkulasi, gagal hati, gagal ginjal, dan ensefalopati hepatik.

1. SHR tipe 2

SHR tipe 2 merupakan bentuk kronis SHR, ditandai dengan penurunan LFG yang lebih lambat. Kondisi klinis pasien biasanya lebih baik disbanding SHR tipe 1, dengan angka harapan hidup yang lebih lama. Prognosis SHR tipe 2 umumnya buruk, yaitu angka harapan hidup 5 bulan sekitar 50% dan 1 tahun sebesar 20%. SHR tipe 2 dapat berkembang menjadi SHR tipe 1.

Penatalaksanaan

Sampai saat ini belum ada pengobatan efektif untuk SHR, oleh karena itu pencegahan terjadinya SHR harus mendapat perhatian yang utama.

1. Penatalaksanaan umum

SHR sebagian besar dipacu oleh ketidakseimbangan cairan dan elektrolit pada pasien SH. Oleh karena pasien SH sangat sensitif dengan perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit, maka hindari penggunaan diuretic agresif, parasentesis asites, dan retriksi cairan yang berlebihan.

· Terapi suportif berupa diet tinggi kalori, dan rendah protein

· Koreksi keseimbangan asam basa

· Hindari pemakaian OAINS

· Peritonitis bacterial spontan pada SH harus segera diobati sedini dan seadekuat mungkin

· Pencegahan ensefalopati hepatic juga harus dilakukan dalam rangka mencegah terjadinya SHR

· Hemodialisis belum pernah secara formal diteliti pada pasien SHR, namun tampaknya tidak cukup efektif dan efek samping tindakan cukup berat, misalnya hipotensi, koagulopati, sepsis, dan perdarahan saluran cerna.

1. Pengobatan medikamentosa

· Vasodilator

Dopamine secara luas digunakan untuk mengatasi vasokonstriksi ginjal, namun belum ada bukti pemberian dopamin ini secara bermakna bermanfaat pada SHR.

· Vasokonstriktor

Rasionalisasi penggunaan vasokonstriktor adalah untuk mengatasi vasodilatasi splanknik (yang merupakan salah satu hipotesis terjadinya sindrom hepatorenal). Pemberian vasokonstriktor akan memberikan dampak yang positif terutama bila dikombinasi dengan pemberian infus albumin atau koreksi albumin serum. Terlipressin merupakan vasokonstriktor yang baik pada kasus SHR. Oktreotid merupakan vasokonstriktor alternatif bila terlipressin belum atau tidak tersedia.

1. Tindakan invasif

· Transplantasi hati

Angka harapan hidup SHR tipe 1 umumnya pendek yaitu dari beberapa hari atau kurang dari 2 minggu, sehingga transplantasi hati pada SHR tipe 1 sulit dilaksanakan.

Pada SHR tipe 2, transplantasi hati terbukti bermanfaat pada 90% kasus dengan angka ketahanan hidup yang lebih kurang sama dengan transplantasi hati pada pasien tanpa SHR.

· TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)

TIPS dapat memperbaiki perfusi ginjal dan menurunkan aktifitas aksis RAAS. Pada pasien SHR yang tanpa transplantasi hati TIPS bermanfaat pada 75% kasus, dengan angka ketahanan hidup SHR tipe 2 lebih baik dibanding tipe 1 (70% vs 20%).

· “Extracorporeal Albumin Dyalisis”

Metode ini adalah modifikasi dialysis dengan menggunakan albumin untuk mengikat dialisat. Metode ini dikenal sebagai MARS (Molecular Absorbent Recirculating System). Penelitian masih dilakukan terbatas, dan pada SHR tampaknya cukup bermanfaat dan umumnya digunakan untuk persiapan transplantasi hati.