There are a number of free WordPress themes that offers you great variety. Now comes the question of where to find the best WordPress themes. wprex - free wordpress themes. Just enjoy it!!

Know which exercise
As we all know that exercising can help us burn more calories, and aid the burning of fat. But do you know the percentage of fat that is being burns when we are exercising? Generally, you will burn 250 calories if you jog and sprint for 20 minutes. However, the calories burned from the fat is only 40 percent, which is about 100 ‘fat’ calories. But for a different activity, like walking for 20 minutes, you can burn off as high as 65 percent of fat although your total calories burned is only 100.

Stop snacking
Compare the amount of calories between a few pieces of chips and an unprocessed potato. you will find the difference between them a big enough reason for you to skip a bag of chips. This is why drinking water has become increasingly important too. If you really wanted to have a snack, just have a fruit, like apple or banana.

Knowing when to stop
If you are serious about best weight loss diet, I will suggest you that for your next meal, cut your portions of food by half. It may be hard to accept rule to reduce your regular portions of food.

]]> http://doctorology.net/?feed=rss2&p=483 http://doctorology.net/?p=476 http://doctorology.net/?p=476#comments Fri, 30 Jul 2010 10:57:38 +0000 benvie http://doctorology.net/?p=476

Download untuk ukuran yang lebih besar di bawah sini…

Leaflet Pijat bayi (depan)

Leaflet Pijat bayi (belakang)

Download untuk ukuran yang lebih besar di bawah sini…

Sistem saluran limfe berhubungan erat dengan sistem sirkulasi darah. Darah meninggalkan jantung melalui arteri dan dikembalikan melalui vena. Sebagian cairan yang meninggalkan sirkulasi dikembalikan melalui saluran limfe, yang merembes dalam ruang-ruang jaringan.

Hampir seluruh jaringan tubuh mempunyai saluran limfatik yang mengalirkan kelebihan cairan secara langsung dari ruang interstisial. Beberapa pengecualian antara lain bagian permukaan kulit, sistem saraf pusat, bagian dalam dari saraf perifer, endomisium otot, dan tulang.

Susunan

Limfe mirip dengan plasma tetapi dengan kadar protein yang lebih kecil. Kelenjar-kelenjar limfe menambahkan limfosit pada limfe sehingga jumlah sel itu sangat besar di dalam saluran limfe. Di dalam limfe tidak terdapat sel lain. Limfe dalam salurannya digerakkan oleh kontraksi otot di sekitarnya dan dalam beberapa saluran limfe yang gerakannya besar itu dibantu oleh katup.

Fungsi

1. Mengembalikan cairan dan protein dari jaringan ke dalam sirkulasi darah.

2. Mengangkut limfosit dari kelenjar limfe ke sirkulasi darah.

3. Untuk membawa lemak yang sudah dibuat emulsi dari usus ke sirkulasi darah. Saluran limfe yang melaksanakan fungsi ini ialah saluran lakteal.

4. Kelenjar limfe menyaring dan menghancurkan mikroorganisme untuk menghindarkan penyebaran organism itu dari tempat masuknya ke dalam jaringan, ke bagian lain tubuh.

5. Apabila ada infeksi, kelenjar limfe menghasilkan zat anti (antibodi) untuk melindungi tubuh terhadap kelanjutan infeksi.

Pembuluh limfe

Struktur pembuluh limfe serupa dengan vena kecil, tetapi memiliki lebih banyak katup sehingga pembuluh limfe tampaknya seperti rangkaian petasan. Pembuluh limfe yang terkecil atau kapiler limfe lebih besar dari kapiler darah dan terdiri hanya atas selapis endotelium. Pembuluh limfe bermula sebagai jalinan halus kapiler yang sangat kecil atau sebagai rongga-rongga limfe di dalam jaringan berbagai organ. Sejenis pembuluh limfe khusus, disebut lacteal (khilus) dijumpai dalam vili usus kecil.

Kelenjar limfe atau limfonodi

Limfonodi berbentuk kecil lonjong atau seperti kacang dan terdapat di sepanjang pembuluh limfe. Kerjanya sebagai penyaring dan dijumpai di tempat-tempat terbentuknya limfosit. Kelompok-kelompok utama terdapat di dalam leher, axial, thorax, abdomen, dan lipat paha.

Sebuah kelenjar limfe mempunyai pinggiran cembung dan yang cekung. Pinggiran yang cekung disebut hilum. Sebuah kelenjar terdiri dari jaringan fibrous, jaringan otot, dan jaringan kelenjar. Di sebelah luar, jaringan limfe terbungkus oleh kapsul fibrous. Dari sini keluar tajuk-tajuk dari jaringan otot dan fibrous, yaitu trabekulae, masuk ke dalam kelenjar dan membentuk sekat-sekat. Ruangan diantaranya berisi jaringan kelenjar, yang mengandung banyak sel darah putih atau limfosit.

Pembuluh limfe aferen menembus kapsul di pinggiran yang cembung dan menuangkan isinya ke dalam kelenjar. Bahan ini bercampur dengan benda-benda kecil daripada limfe yang banyak sekali terdapat di dalam kelenjar dan selanjutnya campuran ini dikumpulkan pembuluh limfe eferen yang mengeluarkannya melalui hilum. Arteri dan vena juga masuk dan keluar kelenjar melalui hilum.

Saluran limfe

Terdapat dua batang saluran limfe utama, ductus thoracicus dan batang saluran kanan. Ductus thoracicus bermula sebagai reseptakulum khili atau sisterna khili di depan vertebra lumbalis. Kemudian berjalan ke atas melalui abdomen dan thorax menyimpang ke sebelah kiri kolumna vertebralis, kemudian bersatu dengan vena-vena besar di sebelah bawah kiri leher dan menuangkan isinya ke dalam vena-vena itu.

Ductus thoracicus mengumpulkan limfe dari semua bagian tubuh, kecuali dari bagian yang menyalurkan limfenya ke ductus limfe kanan (batang saluran kanan).

Ductus limfe kanan ialah saluran yang jauh lebih kecil dan mengumpulkan limfe dari sebelah kanan kepala dan leher, lengan kanan dan dada sebelah kanan, dan menuangkan isinya ke dalam vena yang berada di sebelah bawah kanan leher.

Sewaktu suatu infeksi pembuluh limfe dan kelenjar dapat meradang, yang tampak pada pembengkakan kelenjar yang sakit atau lipat paha dalam hal sebuah jari tangan atau jari kaki terkena infeksi.

Faktor resiko

Faktor resiko adanya malignansi pada nodul tiroid :

1. Umur <20 tahun, dan > 50 tahun

2. Jenis kelamin laki-laki

3. Pemberian radioterapi sebelumnya pada daerah leher

4. Family MEN II (Multiple Endocrine Neoplasma tipe II)

Macam-macam neoplasma tiroid

1. Benigna

Penampilan sebagai nodul soliter dari tiroid dengan sisa jaringan palpable. Teoritis ada adenoma papiler tetapi kebanyakan adenoma folikular. Sangat sukar dibedakan dengan karsinoma. Oleh karena itu, tindakan selalu pembedahan karena berdasar morfologi sendiri adenoma selalu tidak dapat dibedakan dengan karsinoma, diagnosis hanya dikonfirmasikan histologi yang dapat menunjukkan invasi ke kapsula atau ke pembuluh darah.

2. Maligna

Rosai J. membedakan tumor tiroid atas adenoma folikular, karsinoma papillare, karsinoma folikular, “hurtle cell tumors”, “clear cell tumors”, tumor sel skuamous, tumor musinus, karsinoma medulare, dan karsinoma anaplastik.

Karsinoma tiroid sering hormone-dependent. Misalnya pada TSH dimana mengatur sekresi normal dari tiroid. Hormone-dependent maksimal pada Ca papiller dan praktis nol pada tipe anaplastik dan folikuler bervariasi responnya.

Klasifikasi karsinoma tiroid

1. Klasifikasi karsinoma tiroid menurut WHO :

a. Tumor epitel maligna

· Karsinoma folikulare

· Karsinoma papilare

· Campuran karsinoma folikulare – papilare

· Karsinoma anaplastik (undifferentiated)

· Karsinoma sel skuamosa

· Karsinoma tiroid medulare

b. Tumor non-epitel maligna

· Fibrosarkoma

· Lain-lain

c. Tumor maligna lainnya

· Sarcoma

· Limfoma maligna

· Hemangiotelioma maligna

· Teratoma maligna

d. Tumor sekunder dan unclassified tumor

2. Klasifikasi karsinoma tiroid berdasarkan histopatologi mayor, antara lain :

a. Karsinoma papiler

Karsinoma ini merupakan jenis karsinoma yang banyak diderita pada umur muda. Sebanyak 1/3 penderita umumnya menunjukkan metastase intraglanduler lymphatic (yang sebelumnya dianggap multisentrik). Metastasis yang paling sering terutama ke limfonodi servikal, namun karsinoma ini relatif tidak terlalu ganas.

Secara histologis, terciri atas struktur papiler yang sangat bercabang dilapisi sel-sel yang tersusun tidak teratur dengan inti yang umumnya jernih opaque. Benda-benda psamoma (konkremen kapur dengan susunan berlapis konsentris) sering didapatkan. Di samping daerah papiler, sering terdapat campuran dengan bagian folikuler.

b. Karsinoma folikuler

Karsinoma folikuler biasanya terjadi pada penderita yang lebih tua. Karsinoma ini bersifat lebih ganas dibandingkan tipe papiler. Selain itu, karsinoma ini sering merupakan komplikasi dari adenoma benigna soliter ataupun struma multinoduler. Metastasis jauh sering ditemukan terutama secara hematogen ke dalam otot dan paru.

Secara histologi, sering menyerupai jaringan kelenjar tiroid normal. sel berukuran medium dan teratur dalam berkas atau trabekula dengan daerah folikuler yang teratur. Oleh karena secara mikroskopik terlihat sel teratur dalam bentuk aciner (sel kolumner rendah atau kuboid), terkadang digambarkan seperti halnya karsinoma alveolar. Bentuk khusus karsinoma folikular adalah karsinoma sel hurtle, terdiri dari sel-sel eosinofil, granular halus yang mengandung banyak mitokondria.

c. Karsinoma anaplastik

Karsinoma jenis ini merupakan tumor yang tidak menunjukkan diferensiasi ke arah folikuler ataupun papiler dan terdiri dari rangkaian sel-sel solid yang tidak mempunyai aspek khas untuk karsinoma meduler. Biasanya diderita pada usia lanjut. Penyebaran biasanya secara limfogen ataupun hematogen pada stadium awal.

Secara histologi, terdapat 2 tipe sel yaitu tipe small cell dan giant cell. Kedua tipe menunjukkan gambaran pleomorphi tetapi tipe giant cell lebih ganas.

d. Karsinoma meduler

Karsinoma ini berasal dari sel parafolikuler C (derivat dari corpus ultimobranchial) dan beberapa ragu-ragu bahwa ini berasal dari jaringan tiroid. Ada 2 tipe, yaitu familial dan sporadis. Tipe familial sering melibatkan dua lobus dan dapat berasal multifocal sebagai sel parafolikular pada jaringan interstisial dari kelenjar tiroid.

Metastasis dengan limfonodi dalam persentase yang tinggi penderita dan prognosis buruk. Tipe sporadis biasanya unilobar dan kurang malignant.

Histologi menunjukkan karakter undifferentiated terdiri dari berkas-berkas gel bulat dan dapat menyerupai tumor karsinoid. Karakteristik adanya amiloid baik mikroskopik maupun makroskopik. Tumor juga menyebabkan kelainan biokimia karena kenaikan sekresi dari :

· Kalsitonin (hipokalsemia, osteoporosis, pembesaran paratiroid, dan sakit tulang)

· 5-hidroksitriptamine seperti pada karsinoid (dengan manifestasi diare)

· ACTH (nampak cushingoid)

e. Karsinoma epidermoid

Karsinoma ini merupakan kanker sekunder berasal dari luar, biasanya dari perluasan sekunder kanker esofagus atau faring. Dalam klinik terkadang ditemukan adenoma maligna (perubahan menjadi ganas dalam adenoma. Karsinoma yang terjadi awalnya dapat berupa struma nodular soliter. Bisa berupa occult (tersembunyi) bila yang primer tidak palpabel tetapi pasien biasanya menampilkan metastasis pada limfonodi di dekatnya (thyroid aberrant lateral).

Klasifikasi TNM Karsinoma Tiroid

*khusus pada karsinoma anaplastik

Stadium Klinis Karsinoma Tiroid

1. Karsinoma tiroid papilare atau folikulare < 45 tahun

2. Karsinoma tiroid papilare dan folikulare umur ? 45 tahun dan medulare

3. Karsinoma anaplastik / undifferentiated (semua kasus pada stadium IV)

Diagnosis

Prosedur diagnostik dari karsinoma tiroid adalah :

1. Anamnesis

a. Pengaruh usia dan jenis kelamin

Apabila nodul tiroid terjadi pada usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun dan jenis kelamin laki-laki mempunyai resiko malignansi lebih tinggi

b. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala

Radiasi pada masa anak-anak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid ± 33-37 %

c. Kecepatan tumbuh tumor

· Nodul jinak membesar dalam waktu yang tidak terlalu cepat

· Nodul ganas membesar dalam waktu yang cepat

· Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat

· Kista dapat membesar dengan cepat

d. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher

Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara dan nyeri dapat terjadi akibat desakan dan/atau infiltrasi tumor.

e. Riwayat penyakit serupa pada keluarga

2. Pemeriksaan Fisik

a. Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan konsistensi yang bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung kepada jenis patologi anatominya.

b. Perlu diketahui ada atau tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional.

c. Perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang, klavikula, sternum, dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu paru-paru, hati dan otak.

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

· Human Thyroglobulin ; suatu tumor marker untuk keganasan tiroid ; jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow up.

· Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid

· Kadar kalsitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma meduler.

b. Pemeriksaan radiologis

· Dilakukan pemeriksaan foto paru posterior anterior, untuk menilai ada tidaknya metastasis, foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan metode “soft tissue technique” dengan posisi leher hiper ekstensi, bila tumor besar. Untuk melihat ada atau tidaknya mikrokalsifikasi.

· Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esophagus

· Pembuatan foro tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutan

c. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tidakan biopsi.

d. Pemeriksaan sidik tiroid

Bila nodul menangkap lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (Hot nodule).

Karsinoma tiroid sebagai besar adalah nodul dingin. Sekitar 10-17% struma dengan nodul dingin ternyata adalah suatu keganasan. Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid, maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan iodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2-4 minggu sebelumnya.

e. Pemeriksaan sitologi BAJAH.

Keberhasilan dan ketepatan hasil BAJAH tergantung atas 2 hal yaitu faktor kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi. Ketepatan pemeriksaan ini pada karsinoma tiroid anaplastik, medulare dan papilare hampir mendekati 100%, tetapi jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatosus goiter, adenoma folikulare dan adeno karsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran invasinya ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi.

f. Pemeriksaan histopatologi

· Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa, setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi

· Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biosi insisi.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan karsinoma thyroid tergantung pada jenis, penyebaran sel kanker, ketersedian alat, dan ketersedian sumber daya manusia yang mengerjakanya. Pada penderita karsinoma thyroid dilakukan tindakan pembedahan yang bisa dikuti dengan radioterapi tergantung jenis histopatologis dan stadiumnya. Pemeriksaan klinis penting untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna.

Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau kemoradioterapi.

Gambar 1. bagan penatalaksanaan neoplasma tiroid

Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC). Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :

1. Lesi jinak maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi

2. Karsinoma papilare.

Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

3. Karsinoma Folikulare à dilakukan tindakan tiroidektomi total

4. Karsinoma Medulare à dilakukan tindakan tiroidektomi total

5. Karsinoma Anaplastik

Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB/BAJAH (Biospi Aspirasi Jarum Halus). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :

1. Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan “Hurthle Cell”.

Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.

2. Hasil FNAB benigna

Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar.sebaiknya.dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.

Daftar Pustaka

1. Lukitto P, Manoppo A, Azamris, et al. 2003. Protokol Penatalaksanaan Tumor/ Kanker Tiroid. Jakarta : Perhimpunan ahli bedah onkologi Indonesia.

2. Sjamsuhidajat R, de Jong W. 2005. Buku Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

3. Marijata. 2006. Pengantar Bedah Klinis. FK UGM : Yogyakarta.

4. Velde, van de C.J.H., Bosman, F.T., Wagener, D.J.Th. (1997). Onkologi. Gadjah Mada University Press. Yogyakarta.

There are several factors that will cause your premium to go up or down. Your driving record needs to be clean for you to get the best rate possible. The more speeding tickets you have the higher your rate will be so make sure that you try to be a good driver and avoid getting tickets.

The company that is giving you insurance might offer a discount if you have another type of insurance with them already. Make sure you ask if they offer a multi-policy discount so that you can get the lowest rate. It is common that if you have say for instance a homeowners policy with them they will give you a discount on the auto insurance.

Another factor they look at the is the type of car you drive. If you have a small sports car that is expensive you can bet the insurance premiums will be high on that vehicle. If you budget for insurance is small than you want to avoid a car that is going to break your bank each month.

Car Insurance Los Angeles is one of the best car insurance. You can call 1-800-475-6840 for toll-free number for more information and you can get a free insurance quote from a licensed insurance agent.

A. Alat Genitalia Eksterna

1. Mons veneris

Mons veneris merupakan bagian yang menonjol di atas simfisis dan pada wanita dewasa ditutupi oleh rambut kemaluan. Pertumbuhan rambut kemaluan ini tergantung dari suku bangsa dan juga dari jenis kelamin. Pada wanita biasanya batas atasnya melintang sampai pinggir atas simfisis, sedangkan ke bawah sampai sekitar anus dan paha.

2. Labia mayora

Labia mayora (bibir-bibir besar) terdiri atas 2 bagian, yaitu bagian kanan dan kiri. Berbentuk lonjong mengecil ke bawah, terisi oleh jaringan lemak yang serupa dengan yang ada di mons veneris. Ke bawah dan ke belakang kedua labia mayora bertemu dan membentuk kommisura posterior.

3. Labia minora

Labia minora (bibir-bibir kecil) adalah suatu lipatan tipis dari kulit sebelah dalam labia mayora. Ke depan, kedua bibir kecil bertemu dan membentuk di atas klitoris yaitu preputium klitoridis, dan di bawah klitoris yaitu frenulum klitoridis. Ke belakang, kedua labia minora juga bersatu dan membentuk fossa naviculare. Fossa naviculare ini pada wanita yang belum pernah bersalin tampak masih utuh, berbentuk cekung seperti perahu. Sedangkan pada wanita yang pernah melahirkan terlihat tebal dan tak rata. Kulit yang meliputi labia minora mengandung banyak glandula sebasea (kelenjar lemak) dan juga ujung-ujung syaraf yang menyebabkan labia minora sangat sensitif. Jaringan ikatnya mengandung banyak pembuluh darah dan beberapa otot polos yang menyebabkan labia minora ini dapat mengembang.

4. Klitoris

Klitoris kira-kira sebesar kacang hijau, tertutup oleh preputium klitoridis, dan terdiri atas glans klitoridis, korpus klitoridis, dan 2 crura yang menggantungkan klitoris ke os pubis. Glans klitoridis terdiri atas jaringan yang dapat mengembang, penuh dengan syaraf, hingga sangat sensitif.

5. Vulva

Vulva berbentuk lonjong dengan ukuran panjang dari depan ke belakang dan dibatasi di bagian depan oleh klitoris, sebelah kanan dan kiri oleh kedua labia minora, dan di belakang oleh perineum. Embriologiknya sesuai dengan sinus urogenitalis. Di vulva, 1-1,5 cm di bawah klitoris ditemukan orifisium uretra eksternum berbentuk membujur 4-5 mm dan tidak jarang sukar ditemukan oleh karena tertutup oleh lipatan-lipatan selaput vagina. Tidak jauh dari lubang kemih, di kiri dan di kanan bawahnya, dapat dilihat dua ostia Skene. Saluran Skene analog dengan kelenjar prostat pada laki-laki. Di kiri dan kanan bawah, dekat fossa naviculare, terdapat kelenjar Bartolin. Kelenjar ini dengan ukuran diameter lebih kurang 1 cm, terletak di bawah otot konstriktor kunni dan mempunyai saluran panjang 1,5-2 cm yang bermuara di vulva, tidak jauh dari fossa naviculare. Pada coitus, kelenjar Bartolin mengeluarkan getah lendir.

6. Bulbus vestibuli

Bulbus vestibuli dextra dan sinistra terletak di bawah selaput lendir vulva, dekat ramus os pubis. Ukuran panjangnya 3-4 cm, lebar 1-2 cm, dan tebalnya 0,51-1 cm. mengandung banyak pembuluh darah, sebagian tertutup oleh musculus ischiocavernosus dan musculus constrictor vaginae. Embriologik sesuai dengan corpus cavernosum penis. Pada waktu persalinan biasanya kedua bulbus tertarik ke atas, ke bawah arcus pubis, akan tetapi bagian bawahnya yang melingkari vagina sering mengalami cedera, dan sekali-sekali timbul hematom vulva atau perdarahan.

7. Introitus vagina

Introitus vagina mempunyai bentuk dan ukuran yang berbeda-beda. Pada seorang virgo selalu dilindungi oleh labia minora. Jika labia minora ini dibuka, maka barulah dapat dilihat, ditutupi selaput dara (himen). Himen ini mempunyai bentuk berbeda-beda, mulai dari semilunar (bulan sabit) sampai yang berlubang-lubang, atau yang ada pemisahnya (septum). Konsistensinya juga berbeda-beda, mulai dari yang kaku sampai yang lunak sekali. Hiatus himenalis (lubang selaput dara) berukuran dari yang seujung jari hingga yang mudah dilalui oleh dua jari. Umumnya himen robek pada coitus, dan robekan ini terjadi pada tempat jam 5 atau jam 7, dan sampai dasar himen tersebut. Sesudah persalian, himen robek pada beberapa tempat, dan apa yang dilihat adalah sisa-sisanya (caruncula himenalis) saja.

8. Perineum

Perineum terletak antara vulva dan anus, dengan panjang rata-rata 4 cm.

B. Alat Genitalia Interna

1. Vagina

Setelah melewati introitus vagina, dapat ditemukan vagina yang merupakan suatu penghubung antara introitus dan uterus. Arahnya sejajar dengan arah dari pinggir atas simfisis ke promontorium. Arah ini penting diketahui pada waktu memasukkan jari ke dalam vagina ketika mengadakan pemeriksaan ginekologik. Dinding depan dan belakang vagina berdekatan satu sama lain, masing-masing panjangnya 6,5 cm dan 9 cm. Bentuk vagina sebelah dalam yang berlipat-lipat disebut rugae, di tengah-tengahnya ada bagian yang lebih keras, disebut kolumna rugarum. Lipatan-lipatan ini memungkinkan vagina pada persalinan melebar, sesuai dengan fungsinya sebagai bagian lunak jalan lahir. Di vagina tidak didapatkan kelenjar-kelenjar bersekresi. Epitel vagina terdiri dari epitel gepeng tidak bertanduk, di bawahnya terdapat jaringan ikat yang mengandung banyak pembuluh darah. Pada kehamilan terdapat hipervaskularisasi lapisan jaringan tersebut, sehingga dinding vagina terlihat kebiru-biruan, yang disebut livide. Di bawah jaringan ikat terdapat otot-otot dengan susunan yang sesuai dengan susunan otot-otot usus. Bagian dalamnya terdiri atas musculus circularis dan bagian luarnya atas musculus longitudinalis. Di sebelah luar otot-otot ini terdapat fascia (jaringan ikat) yang akan berkurang elastisitasnya pada wanita yang lanjut usia.

Di sebelah depan dinding vagina depan bagian bawah terdapat uretra, sedangkan bagian atasnya berbatasan dengan kandung kemih sampai ke forniks anterior vagina.

Dinding kanan dan kiri vagina berhubungan dengan musculus levator ani. Di sebelah atas vagina membentuk fornices lateralis sinistra et dextra. Sekitar 1,5 cm di atas forniks lateralis dalam parametrium terletak ureter, dan pada tempat itu ureter melintasi arteria uterina. Hal ini penting diketahui jika harus menjahit kembali robekan pada serviks uteri yang lebar, dan dekat pada tempat arteria uterine serta ureter berada.

Vagina mendapatkan vaskularisasi dari :

a. Arteri uterina, yang melalui cabangnya ke cervix dan vagina memberikan darah ke bagian 1/3 bagian atas vagina

b. Arteri vesicalis inferior, yang melalui cabangnya ke vagina bagian 1/3 tengah

c. Arteri hemorrhoidalis mediana dan arteri pudendus interna, yang memberikan darah ke bagian 1/3 bawah vagina.

Darah kembali melalui pleksus vena yang ada, antara lain pleksus pampiniformis, ke vena hipogastrika dan vena iliaka ke atas.

Pembuluh limfe yang berasal dari 2/3 bagian atas vagina akan melalui kelenjar limfe di daerah vasa iliaka, sedangkan pembuluh limfe yang berasal dari 1/3 bagian bawah akan melalui kelenjar limfe di regio inguinalis.

2. Uterus

Uterus berbentuk seperti buah apokat atau buah pir yang sedikit gepeng ke arah muka belakang. Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm, lebar di atas 5,25 cm, tebal 2,5 cm, dan tebal dinding 1,25 cm. Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio (serviks ke depan dan membentuk sudut dengan vagina, begitu pula korpus uteri ke depan membentuk sudut dengan serviks uteri).

Uterus terdiri atas fundus, korpus, dan serviks uteri. Fundus uteri adalah bagian uterus proksimal, dimana merupakan tempat kedua tuba Falopii masuk ke uterus. Di dalam klinik penting untuk diketahui sampai dimana fundus uteri berada oleh karena tuanya kehamilan dapat diperkirakan dengan perabaan pada fundus uteri.

Korpus uteri adalah bagian uterus yang terbesar. Pada kehamilan, bagian ini memiliki fungsi utama sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat pada korpus uteri disebut cavum uteri (rongga rahim). Serviks uteri terdiri atas pars vaginalis services uteri yang disebut portio dan pars supravaginalis services uteri adalah bagian serviks yang berada di atas vagina.

Saluran yang terdapat pada serviks disebut canalis cervicalis berbentuk sebagai saluran lonjong dengan panjang 2,5 cm. Saluran ini dilapisi oleh kelenjar-kelenjar serviks berbentuk sel-sel torak bersilia dan berfungsi sebagai reseptakulum seminis. Pintu saluran serviks sebelah dalam disebut ostium uteri internum, dan pintu di vagina disebut ostium uteri eksternum. Kedua pintu ini penting dalam klinik, misalnya pada penilaian jalannya persalinan, abortus, dan sebagainya. Secara histologik, uterus terdiri atas endometrium di korpus uteri dan endoserviks di serviks uteri, otot-otot polos, dan lapisan serosa yakni peritoneum viscerale.

Endometrium terdiri atas epitel kubik, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan banyak pembuluh darah yang berkelok-kelok. Endometrium melapisi seluruh cavum uteri dan memiliki arti penting dalam siklus haid seorang wanita dalam masa reproduksi (childbearing age). Dalam masa haid, endometrium untuk sebagian besar dilepaskan, untuk kemudian tumbuh lagi dalam masa proliferasi dan selanjutnya dalam masa sekretorik (kelenjar-kelenjar telah berkelok-kelok dan terisi dengan getah). Masa-masa ini dapat diperiksa dengan mengadakan biopsi endometrium.

Lapisan otot polos di sebelah dalam berbentuk sirkuler, dan di sebelah luar berbentuk longitudinal. Di antara kedua lapisan itu terdapat lapisan otot oblik, berbentuk anyaman. Lapisan ini paling penting dalam persalinan oleh karena sesudah plasenta lahir, berkontraksi kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh darah yang berada di tempat itu dan yang terbuka.

Uterus ini sebenarnya terapung-apung di dalam rongga pelvis dengan jaringan ikat dan ligamentum yang menyokongnya, sehingga terfiksasi dengan baik. Ligamentum yang memfiksasi uterus adalah :

a. Ligamentum kardinale sinistra dan dekstra (Mackenrodt) yakni ligamentum yang terpenting, mencegah agar uterus tidak turun, terdiri atas jaringan ikat tebal, dan berjalan dari serviks dan puncak vagina ke arah lateral dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan banyak pembuluh darah, antara lain vena dan arteri uterina.

b. Ligamentum sakro-uterinum sinistra dan dekstra, yakni ligamentum yang menahan uterus agar tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang, kiri dan kanan, ke arah os sacrum kiri dan kanan.

c. Ligamentum rotundum sinistra dan dekstra, yakni ligamentum yang menahan uterus ke dalam antefleksi dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan, ke daerah inguinal kanan dan kiri. Pada kehamilan, terkadang terasa sakit di daerah inguinal waktu berdiri cepat karena uterus berkontraksi kuat, dan ligamentum rotundum menjadi kencang serta mengadakan tarikan pada daerah inguinal. Pada persalinan juga teraba kencang dan terasa sakit bila dipegang.

d. Ligamentum latum sinistra dan dekstra, yakni ligamentum yang meliputi tuba, berjalan dari uterus ke arah sisi, tidak banyak mengandung jaringan ikat. Sebenarnya ligamentum ini adalah bagian peritoneum viscerale yang meliputi uterus dan kedua tuba dan berbentuk sebagai lipatan. Di bagian dorsal ligamentum ini ditemukan indung telur (ovarium sinistra dan dekstra). Untuk memfiksasi uterus, ligamentum latum ini tidak banyak artinya.

e. Ligamentum infundibulo-pelvikum, yakni ligamentum yang menahan tuba Falopii berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan syaraf, pembuluh limfe, arteri dan vena ovarica.

Di samping ligamentum tersebut di atas ditemukan pada sudut kiri dan kanan belakang fundus uteri ligamentum ovarii proprium kiri dan kanan yang menahan ovarium. Ligamentum ovarii ini secara embriologis berasal dari gubernaculums, sama seperti halnya ligamentum rotundum.

Isthmus adalah bagian uterus antara serviks dan corpus uteri, diliputi oleh peritoneum viscerale yang mudah sekali digeser dari dasarnya atau digerakkan di daerah plica vesiko-uterina. Di tempat inilah dinding uterus dibuka jika mengerjakan section cesarean transperitonealis profunda. Dinding belakang uterus seluruhnya diliputi oleh peritoneum viscerale yang membentuk di bawah suatu rongga yang disebut cavum Douglasi. Dalam klinik, rongga ini memiliki arti penting: rongga ini menonjol jika ada cairan (darah atau asites) atau ada tumor di daerah tersebut.

Vaskularisasi uterus berasal dari arteri uterina sinistra dan dekstra yang terdiri dari ramus ascenden dan ramus descenden. Pembuluh darah ini berasal dari a. iliaka interna (= a. hipogastrika) yang melalui dasar ligamentum latum, masuk ke dalam uterus di daerah serviks kira-kira 1,5 cm dari forniks vagina.

Terkadang pada persalinan terjadi perdarahan banyak oleh karena robekan serviks ke lateral, sehingga mengenai cabang-cabang a. uterina. Robekan ini disebabkan antara lain oleh pimpinan persalinan yang salah, persalinan dengan alat misalnya ekstraksi dengan cunam yang dilakukan kurang cermat dan sebagainya. Dalam hal ini harus berhati-hati dalam menjahit robekan serviks. Terkadang disangka robekan telah dijahit dengan baik oleh karena tidak tampak adanya perdarahan lagi. Padahal, perdarahan tetap berlangsung terus ke dalam parametrium. Timbullah hematom di parametrium yang sukar didiagnosis dan dapat mengakibatkan ibu yang baru bersalin jatuh dalam kondisi syok dan jika hematom di parametrium tidak dipikirkan, wanita tersebut mungkin tidak tertolong lagi.

Kita harus berhati-hati pula jangan sampai ureter yang dekat dengan daerah tersebut ikut terjahit, sehingga terjadi anuria disusul oleh uremia, dan akhirnya kematian penderita.

Pembuluh darah lain yang memvaskularisasi uterus adalah a. ovarica sinistra et dextra. Ini berjalan dari lateral dinding pelvis, melalui ligamentum infundibulo-pelvikum mengikuti tuba Falopii, beranastomosis dengan ramus asendens arteri uterina di sebelah lateral, kanan dan kiri uterus. Bersama-sama dengan arteri-arteri tersebut di atas terdapat vena-vena yang kembali melalui pleksus vena ke vena hipogastrika.

Pembuluh limfe yang berasal dari serviks akan mengalir ke daerah obturatorial dan inguinal dan selanjutnya ke daerah vasa iliaka. Dari corpus uteri, pembuluh limfe ini akan menuju daerah para-aorta atau para vertebra-dalam. Kelenjar-kelenjar limfe penting artinya pada operasi karsinoma.

Inervasi uterus terdiri dari sistem saraf simpatik, tetapi untuk sebagian juga terdiri dari saraf parasimpatik dan serebrospinal. Sistem saraf parasimpatik berada di dalam panggul sebelah kiri dan kanan os sacrum, berasal dari syaraf sacral 2, 3, dan 4, dan selanjutnya memasuki pleksus Frankenhauser. Saraf simpatik masuk ke rongga panggul sebagai pleksus hipogastrikus melalui bifurcatio aorta dan promontorium terus ke bawah menuju pleksus Frankenhauser. Pleksus ini terdiri atas ganglion-ganglion berukuran besar dan kecil dan terletak terutama pada dasar ligament sacro-uterina. Serabut-serabut syaraf tersebut di atas memberi inervasi pada miometrium dan endometrium. Kedua sistem simpatik dan parasimpatik mengandung unsur motorik dan sensorik. Kedua sistem bekerja antagonis, syaraf simpatik menimbulkan kontraksi dan vasokonstriksi, sedangkan syaraf parasimpatik sebaliknya, mencegah kontraksi dan menimbulkan vasodilatasi.

Syaraf yang berasal dari torakal 11 dan 12 mengandung syaraf sensorik dari uterus dan meneruskan perasaan sakit dari uterus ke serebrum. Syaraf sensorik dari serviks dan bagian atas vagina melalui syaraf sacral 2, 3, dan 4, sedangkan dari bagian bawah vagina melalui nervus pudendus dan nervus ileoinguinalis.

3. Tuba Falopii

Tuba Falopii terdiri atas :

a. Pars interstisialis, bagian yang terdapat di dinding pars uterus

b. Pars ismika, merupakan bagian medial tuba yang sempit seluruhnya

c. Pars ampullaris, bagian yang berbentuk sebagai saluran agak lebar, tempat terjadinya konsepsi

d. Infundibulum, bagian ujung tuba yang terbuka ke arah abdomen dan mempunyai fimbriae

Fimbriae penting artinya bagi tuba untuk menangkap ovum untuk kemudian menyalurkan ovum ke dalam tuba. Bentuk infundibulum seperti anemon (binatang laut).

Bagian luar tuba diliputi oleh peritoneum visceral, yang merupakan bagian dari ligamentum latum. Otot di dinding tuba terdiri atas (dari luar dan dalam) otot longitudinal dan otot sirkuler. Lebih ke dalam lagi didapatkan selaput yang berlipat-lipat dengan sel yang bersekresi dan bersilia yang khas, berfungsi untuk menyalurkan ovum atau hasil konsepsi ke arah cavum uteri dengan arus yang ditimbulkan oleh getaran rambut getar tersebut.

4. Ovarium

Wanita pada umumnya mempunyai 2 ovarium kanan dan kiri, yang dengan mesovarium menggantung di bagian belakang ligamentum latum, kiri dan kanan. Ovarium adalah kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang kira-kira 4 cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5 cm. Pinggir atasnya atau hilusnya berhubungan dengan mesovarium tempat ditemukannya pembuluh-pembuluh darah dan serabut-serabut syaraf untuk ovarium. Pinggir bawahnya bebas. Permukaan belakangnya menuju ke atas dan ke belakang, sedangkan permukaan depannya ke bawah dan depan.

Ujung yang dekat dengan tuba terletak lebih tinggi daripada ujung yang dekat dengan uterus, dan tidak jarang diselubungi oleh beberapa fimbriae dari infundibulum.

Hati adalah organ intestinal terbesar dengan berat antara 1,2-1,8 kg atau lebih 25% berat badan orang dewasa dan merupakan pusat metabolisme tubuh dengan fungsi sangat kompleks yang menempati sebagian besar kuadran kanan atas abdomen. Batas atas hati berada sejajar dengan ruangan interkostal V kanan dan batas bawah menyerong ke atas dari iga IX kanan ke iga VIII kiri. Permukaan posterior hati berbentuk cekung dan terdapat celah transversal sepanjang 5 cm dari sistem porta hepatis. Omentum minor terdapat mulai dari sistem porta yang mengandung arteri hepatica, vena porta dan duktus koledokus. Sistem porta terletak di depan vena kava dan dibalik kandung empedu. Permukaan anterior yang cembung dibagi menjadi 2 lobus oleh adanya perlekatan ligamentum falsiform yaitu lobus kiri dan lobus kanan yang berukuran kira-kira 2 kali lobus kiri. Hati terbagi 8 segmen dengan fungsi yang berbeda. Pada dasarnya, garis cantlie yang terdapat mulai dari vena cava sampai kandung empedu telah membagi hati menjadi 2 lobus fungsional, dan dengan adanya daerah dengan vaskularisasi relatif sedikit, kadang-kadang dijadikan batas reseksi. Secara mikroskopis didalam hati manusia terdapat 50.000-100.000 lobuli, setiap lobulus berbentuk heksagonal yang terdiri atas sel hati berbentuk kubus yang tersusun radial mengelilingi vena sentralis.

Hati adalah organ terbesar dan terpenting di dalam tubuh. Organ ini penting untuk sekresi empedu, namun juga memiliki fungi lain antara lain :

1. Metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein setelah penyerapan dari saluran pencernaan.

2. Detoksifikasi atau degradasi zat sisa dan hormon serta obat dan senyawa asing lainya.

3. Sintesis berbagai macam protein plasma mencakup untuk pembekuan darah dan untuk mengangkut hormon tiroid, steroid, dan kolesterol.

4. Penyimpanan glikogen, lemak, besi, tembaga, dan banyak vitamin.

5. Pengaktifan vitamin D yang dilaksanakan oleh hati dan ginjal

6. Pengeluaran bakteri dan sel darah merah yang sudah rusak

7. Ekskresi kolesterol dan bilirubin.

Hati tersusun menjadi unit-unit fungsional yang dikenal sebagi lobulus yaitu susunan heksagonal jaringan yang mengelilingi sebuah vena sentral. Hati memiliki bagian terkecil yang melakukan tugas diatas disebut sel hati (hepatosit), sel-sel epithelial sistem empedu dalam jumlah yang bermakna dan sel-sel parenkimal yang termasuk di dalamnya endotolium, sel kupffer dan sel stellata yang berbentuk seperti bintang. Tugas aktifitas fagositik dilakukan oleh makrofag residen yang disebut sel kupffer. Setiap hepatosit berkontak langsung dengan darah dari dua sumber. Darah vena yang langsung datang dari saluran pecernaan dan darah arteri yang datang dari aorta. Darah dari cabang-cabang arteri hepatika dan vena porta mengalir dari perifer lobulus ke dalam ruang kapiler yang melebar disebut sinusoid.

Darah vena memasuki hati melalui hubungan vaskuler yang khas dan kompleks yang dikenal sebagai sistem porta hati. Vena yang mengalir dari saluran cerna tidak secara langsung menyatu pada vena cava inferior akan tetapi vena vena dari lambung dan usus terlebih dahulu memasuki sistem vena porta. Pada sistem ini produk-produk yang diserap dari saluran cerna untuk diolah, disimpan, dan didetoksifikasi sebelum produk produk tersebut kembali ke sirkulasi besar.

Konjungtiva merupakan lapisan mukosa yang menutupi sklera dan kelopak bagian belakang. Bermacam-macam obat mata dapat diserap melalui konjungtiva ini. Konjungtiva mengandung kelenjar musin yang dihasilkan oleh sel goblet. Musin bersifat membasahi bola mata terutama kornea. Konjugtiva terdiri atas 3 bagian, yaitu :

1. Konjungtiva bulbi, yang menutupi bagian depan sklera.

2. Konjungtiva palpebra, yang menutupi bagian belakang palpebra.

3. Konjungtiva forniks, terdapat pada forniks dan terletak antara konjungtiva bulbi dan palpebra.

Pada konjungtiva dijumpai bangunan-bangunan, yaitu : plica semilunaris dan karunkula (jaringan epidermoid). Keduanya terletak pada kantus medialis (kantus internus).